تاثیر محصولات پروبیوتیک بر سلامت نوزادان و کودکان

50
ویدیو ضبط شده کارگاه قابل مشاهده
مدیریت سایت
5/5
250
کارگاه حضوری در دانشگاه شریف
مدیریت سایت
5/5
55
24 ساعت آموزش آنلاین
مدیریت سایت
5/5

تاثیر محصولات پروبیوتیک بر سلامت نوزادان و کودکان

پروبیوتیک‌ها، باکتری‌های مفید و بی‌ضرری هستند که مصرف صحیح و به اندازه آن‌ها تأثیرات مثبتی بر سلامت بدن، گوارش، کنترل وزن و تقویت سیستم ایمنی بدن خواهد داشت.

همانطور که امروزه برخی افراد برای درمان مشکلات گوارشی به سراغ این محصولات می‌روند، لازم به ذکر است که طی تحقیقات و آزمایشات بالینی به عمل آمده، مواردی از اثرات مفید پروبیوتیک‌ها بر سلامت نوزادان و کودکان به ثبت رسیده است.

جوامع میکروبی به وجودآمده درون دستگاه گوارش، طی مراحل اولیه زندگی، در ایمنی بدن، غدد درون‌ریز و عوامل مربوط به حوزه متابولیکی میزبان نقش مهمی ایفا می‌کند؛ بنابراین اختلالات ایجاد شده در این جوامع و بر هم خوردن تعادل میکروبیوتا در این دوران حساس، می‌تواند خسارات جبران‌ناپذیری را بصورت مادام‌العمر برای میزبان به وجود آورد، حتی ممکن است دامنه این آثار به نسل بعد هم آسیب رسانده و فرزندان بعدی را نیز درگیر کند.

در دوران پیش از تولد تا مدت کوتاهی پس از آن (اوایل تولد)، بلوغِ مسیر متابولیکی بدن، نقش غدد درون‌ریز و اعصاب و ایمنی بدن عواملی هستند که زمینه‌ساز رشد نوزاد بوده و از رشد کودک حمایت می‌کنند. مسیرهای نام‌برده، به طور همزمان با یکدیگر انجام وظیفه کرده و مسئولیت‌های وابسته‌ای به هم دارند که رشد و توسعه فعالیت‌ها و عملکردهای بدن را باعث می‌شوند.

همچنین، در مدت دو سال ابتدای زندگی، ژن‌های سازنده میکروبیوتا، به تثبیت می‌رسند و هر گونه عامل نامطلوب محیطی همانند عفونت‌ها و میکروب‌های بیماری‌زا یا هر عامل مختل کننده این امر، اثرات اشاره شده را در پی دارد.

طی تحقیقات، میکروبیوتای زنان باردار متمایز از میکروبیوتای زنان غیرباردار است. محیط داخل رحم، بر مدت بارداری و مسیر رشد و به دنیا آمدن جنین اثرگذار است، و به وجود آمدن تغییرات نامطلوب و بروز عفونت، بر سلامت جنین اثر منفی خواهد گذاشت به طوری که باعث التهابات رحم و جفت و در نتیجه، نقص رشد جنین در رحم و یا تولد نوزاد زودرس خواهد شد. از طرفی، نقش میکروبیوتای واژن نیز در طی مسیر بارداری و تولد جنین حائز اهمیت است.

در اینجا، می‌توان به نقش میکروبیوتای روده مادر هم اشاره نمود؛ چرا که بیماری التهابی روده مادر یا به اصطلاح دیسبیوز (Disbiosis) که در نتیجه‌ عدم تعادل میکروارگانیسم‌ها ایجاد می‌شود، سبب زایمان زودرس و وزن کم نوزاد هنگام تولد خواهد شد.

قابل توجه است که برخی عفونت‌ها و اختلالات میکروبیوتای مادر، به دلیل ارتباطی که از طریق جفت بین مادر و جنین وجود دارد، در نهایت می‌تواند جنین را نیز درگیر کند که در این میان عفونت پریودنتال در نتیجه عدم رعایت بهداشت دهان و دندان، مورد توجه است؛ این عفونت ممکن است با ایجاد یک محیط التهابی در رحم، به زایمان زودرس منجر شود.

در شش ماهه ابتدای زندگی، نوزاد در معرض طیف وسیع و پیچیده‌ای از میکروب‌ها قرار خواهد گرفت که موارد مهمی همچون جزئیات مرتبط با نحوه تولد، میکروبیوتای مادر، میزان قرار گرفتن در معرض آنتی‌بیوتیک‌های گوناگون، زایمان زودرس و شرایط تغذیه‌ای و شیردهی بر رشد نوزاد و تشکیل و تثبیت میکروبیوتا موثر خواهد بود.

در روزهای اول زندگی، رشد و توسعه سیستم عصبی و تشکیل مسیرهای عصبی و سیگنال‌ها و فعالیت‌های متابولیکی طی کارکردهای مغز بسیار حائز اهمیت است به طوری که ظرفیت جامعه‌ی میکروبی روده برای برداشت انرژی غذایی و تامین انرژی مغز، بر توسعه سیستم عصبی مؤثر خواهد بود. پس، روابط متقابل نوزادان و جامعه میکروبی در اوایل زندگی، ممکن است رشد سالم را در این دوران حمایت کند.

در ابتدا، میکروبیوتای روده نوزاد بسیار به میکروبیوتای مادر شباهت داشته و نزدیک است (به دلیل روابطی که بین مادر و جفت در دوران جنینی وجود دارد)، پس از آن، انباشت میکروارگانیسم‌های بی‌هوازی همچون Bifidobacterium و Clostridium در روده اتفاق می‌افتد. طبق شواهد و بررسی‌ها، 25 تا 30 درصد میکروبیوتای نوزاد شیرخوار از شیر مادر سرچشمه گرفته و اغلب تحت تسلط گونه‌ها و مواد حاصل طی متابولیسم الیگوساکاریدهای شیر می‌باشد. از جهتی، مونتاژ و تشکیل میکروبیوتای نوزاد که در نهایت مسیرهای رشد او را بهبود می‌بخشد، تحت تأثیر شیردهی است.

روده، سدی شامل چندین لایه حافظ دارد که شروع این سد، لایه‌ای از سلول‌های مخاطی است و در زیر لایه مخاط، یک اپی‌تلیال تک‌لایه به عنوان مانعی فیزیکی عمل می‌کند و در نهایت، لایه‌ای از سلول‌های ایمنی در قسمت زیرین جای گرفته که سیستم ایمنی ذاتی و طبیعی را یاری می‌رساند. به خطر افتادن این لایه‌ها، برابر است با به خطر افتادن سیستم ایمنی که به دنبال آن، باکتری‌ها و سوم آن‌ها همچون لیپوپلی‌ساکارید (LPS) می‌توانند در سراسر این لایه‌ها جابه‌جا شوند. این عوامل، موانعی برای پاسخ‌های التهابی محلی روده و عملکرد روده هستند و التهاب روده‌ای و عوارض عفونی و تغذیه‌ای را به دنبال خواهند داشت.

طبق شواهدی که مبنی‌بر تعامل رحم و رشد جنین و نوزاد اشاره شد، این احتمال وجود دارد که دستکاری میکروبیوتای مادر در طی دوران بارداری می‌تواند رشد نوزاد را تحت تأثیر قرار دهد.

طی تحقیقات، مصرف پروبیوتیک‌ توسط مادر در دوران بارداری، خطر زایمان زودرس را کاهش می‌دهد.

نکته‌ی قابل توجه این است که بر اساس آزمایشات، بلوغ میکروبیوتای روده، تا 2 یا 3 سالگی رخ می‌دهد و پس از آن، ممکن است میکروبیوتای روده کمتر تحت تأثیر قرار گیرد.

کودکان و اختلالات آلرژیک

از بیماری‌ها و اختلالاتی که می‌تواند سلامت کودکان را تهدید کند.، می‌توان بروز اختلالات آلرژیک از مسائل غیرقابل تحمل بهداشت عمومی در سراسر جهان را نام برد که بطور عمده تحت تأثیر محیط اطراف و شرایط خانوادگی می‌باشد و از طرفی، آلرژی کودکی به سرعت افزایش پیدا می‌کند.

استفاده از پروبیوتیک‌ها برای کاهش خطر ابتلا به آلرژی بطور جدی توسط سازمان آلرژی جهانی جهانی (WAO) بیان نشده، اما خاطر نشان کرده‌اند که مزیتی احتمالی وجود دارد که مصرف این محصولات تأثیرات پیشگیرانه در بروز آلرژی داشته باشد.

طبق نتایج حاصل از متاآنالیز (meta analysis) و به کار گیری پروبیوتیک‌هایی چون Lactobacillus و Bifidobacterium و سویه‌های پروبیوتیکی ترکیبی، برای پشگیری از ابتلای نوزادان به اگزما، می‌توان مخلوطی از پروبیوتیک‌ها را به کار گرفت؛ همچنین، همانطور که اشاره شد، رژیم غذایی مادران در دوران بارداری و شیردهی نقش مهمی در پیشگیری از اگزما و بیماری‌های آلرژیک دارد. بنابراین؛ میکروبیوتای مادر توسط میکروب‌های خاصی که برایش تجویز می‌گردد تعدیل خواهد شد. به گونه‌ای که مصرف مکمل روزانه پروبیوتیک، از 36 تا 38 هفته حاملگی و در موارد دیگر، تا 6 ماه شیردهی می‌تواند به کاهش خطر بروز اگزما کمک کند. همچنین، در این موارد، اثر پیشگیری برجسته‌ای در مقابل اگزمای آتوپیک کشف شد که این موارد نشان دهنده این است که مصرف پروبیوتیک در دوران بارداری مفید است.

از سویی، طبق پیشنهاد برخی محققین، کاربرد مکمل‌های پروبیوتیکی برای بهبود آثار التهابی، می‌تواند به طور بالقوه اثرات جانبی به همراه داشته باشد، اثراتی چون اختلالات روده و یا کاهش ایمنی بدن (در صورتی که اوایل بارداری مورد مصرف قرار گیرد.)

اثر محافظتی پروبیوتیک‌ها در مطالعات مرتبط با اگزما، ممکن است به بعضی سویه‌های باکتریایی خاص مانند L.rhamnosus GG نسبت داده شود. بصورت کلی، آزمایشات بالینی و تحقیقات نشان می‌دهد که پیشگیری از اگزما و اگزما آتوپیک، در بین کودکان می‌تواند نشانه بالقوه‌ای برای مصرف پروبیوتیک در دوران بارداری باشد.

کودکان و اختلالات مرتبط با روده بزرگ

FAP (Familial adenomatous polyposis)، سبب رشد غیرطبیعی سلول‌ها و در نتیجه ایجاد ضایعه در روده بزرگ، رکتوم یا سایر قسمت‌ها می‌شود؛ ضایعات یا پولیپ‌ها سرطانی نیستند ولی ممکن است به ضایعات سرطانی تبدیل گردند. در بین افرادی که به این اختلال دچار می‌شوند، عده‌ای ممکن است در دوران کودکی به آن مبتلا گردند.

طبق مشاهدات Meta analysis، تأثیر Lactobacillus reuteri بر کودکان تحت آزمایش که مبتلا به FAP بودند، اینگونه تفسیر شد که فرکانس درد کاهش قابل توجهی یافت. همچنین بر اساس بررسی‌ها، بیماران مبتلا به یبوست، در اثر مصرف پروبیوتیک‌های Lactobacillus و Bifidobacteria و تولید استات و لاکتات و اسیدهای چرب زنجیره کوتاه (Short-chain Fatty Acids)، بهبودی نشان می‌دهند.

کودکان و اختلال ASD

اختلال طیف اوتیسم یا ASD (Autism spectrum disorder)، اختلالی است در رشد عصبی که با اختلال در تعامل اجتماعی و ارتباطات و همچنین، رفتارهای محدود و تکراری همراه است و با اختلال در عملکرد شناختی کودک خود را بروز می‌دهد؛ و به گفته انجمن روانپزشکی آمریکا، نسبت به سال‌های گذشته شیوع بیشتری یافته است.

کودکان مبتلا به اختلال اوتیستیک، به دلیل کمبود فیبرهای غذایی، انواع ویتامین‌ها، کلسیم، پتاسیم و آهن به کمبود وزن دچار می‌شوند و بر اساس مطالعات، مکمل‌های غذایی مورد مصرف این کودکان، پروتئین، کربوهیدرات و چربی را به میزانی که بیش از نیاز روزانه‌ آن‌هاست در اختیارشان قرار می‌دهد و در نتیجه مشکلات گوارشی و چاقی را برای این افراد به دنبال خواهد داشت. از طرفی، برنامه‌های رژیم غذایی که برای این کودکان تجویز می‌شود، ممکن است عوارض جانبی برای آن‌ها به همره داشته باشد؛ برای مثال برنامه‌های غذایی با کمبود کلسیم و یا فاقد اسیدهای آمینه ضروری احتمالاً کاهش تراکم استخوان و شکستگی‌های مکرر استخوان‌ها را در پی داشته باشد.

در افراد مبتلا به این بیماری، عدم تعادل در ترکیب میکروبیوتای روده مشاهده می‌شود؛ و ارتباط نزدیکی بین اختلال اوتیسم و علائم سندروم روده تحریک‌پذیر مشاهده شده به طوری که ترکیب میکروبیوتای روده افراد ASD و جامعه میکروبی روده افراد سالم تفاوت منحصربه‌فردی دارد. باتوجه به اینکه ترکیبی از عوامل خطر ژنتیکی و محیطی این اختلال را ایجاد می‌کنند و همچنین باتوجه به نقش میکروبیوتای روده مبنی‌بر اینکه رابطی بین عوامل محیطی (همچون عفونت‌های ویروسی، نابرابری‌های متابولیک، قرار گرفتن در معرض سموم و…) و عوامل ژنتیکی است، عوارضی همچون یبوست، اسهال، و درد در ناحیه شکم در کودکان مبتلا به چشم می‌خورد؛ به علاوه، افزایش حساسیت به التهابات روده و تغییر در نفوذپذیری روده نیز در این بیماران دیده می‌شود.

طبق شواهد در دسترس، تغییری که در میکروبیوتای روده به وجود می‌آید، می‌تواند اثرات خود را بر رشد سیستم ایمنی، متابولیسم و سیستم عصبی آشکار سازد؛ و این امر نشان دهنده ارتباط دو طرفه بین روده و مغز می‌باشد. مواجهه با استرس‌های محیطی و سیتوکین‌های التهابی محور HPA، سبب آزادسازی فاکتور آزادسازی کورتیکوتروفین (CRF) از هیپوتالاموس می‌شود؛ و این امر، ترشح هورمون آدرنوکورتیکوتروفیک (ACTH) را از غده هیپوفیز تحریک می‌کند، سپس تحت تأثیر این اتفاقات، غدد آدرنال فعال شده و هورمون استرس کورتیزول را آزاد می‌نماید که بر اندام‌های گوناگونی از جمله مغز تأثیر گذارد. بنابراین؛ تعاملات موجود بین اعصاب و هورمون‌ها، نقش مؤثر و حیاتی بر فعالیت‌های سلول‌های عملکردی روده (سلول‌هایی چون سلول‌های ایمنی، اپتلیال، نورون‌های روده و سلول‌های ماهیچه صاف) دارند و اختلالات میکروبیوتای روده، عواقب پاتولوژیک و دیس‌بیوز میکروبی روده را به دنبال خواهد داشت، و تنظیمات محور هیپوتالاموس_هیپوفیز_رفتار را تغییر خواهد داد.

استرس اکسیداتیو نیز از عوامل مرتبط با ASD است که نقص در سیستم آنتی‌اکسیدانی ممکن است عملکرد مغز را تحت تأثیر قرار داده و سیستم ایمنی را مختل کند. همچنین، مولکول‌های نوروتوکسیک و سیتوتوکسیک مانند پپتیدهای اپیوئیدی (Opioid Peptides) که به‌وسیله باکتری‌های بیماری‌زا تولید می‌شوند، تحت تأثیر نشت روده‌ای به جریان خون راه یافته و با فعال ساختن مکانیسم سیستم ایمنی، باعث آسیب بافتی و التهاب دستگاه گوارش خواهد شد، و این مولکول‌های سمی، عملکرد انتقال‌دهنده‌های عصبی را تحت تأثیر قرار می‌دهد که باعث بروز ناهنجاری‌هایی در الگوهای رفتاری می‌شود؛ ناهنجاری‌هایی از قبیل کاهش فرایند اجتماعی شدن، کاهش پاسخ به درد، رفتارهای تکراری و خودآزاری و زبان غیرطبیعی که سبب هذیان‌گویی، گیجی و یا در نهایت کما می‌شود.

شکل. محور میکروبیوم روده_مغز: مسیرهای سیگنال‌دهی دو طرفه، رابطه بین میکروبیوم روده، سد روده و مغز را نشان می‌دهد. میکروبیوتای روده، به وسیله شبکه عصبی_غدد درون‌ریز_سیستم ایمنی با مغز ارتباط برقرار می‌کند و یا بصورت غیرمستقیم و از طریق مولکول‌های مشتق‌شده از روده که روی انتهای عصب واگ آوران عمل می‌کنند، یا بطور مستقیم از طریق سیگنال‌های تولید شده توسط میکروب‌ها این اتفاق می‌افتد. اتصالات ساختاری مغز، میکروبیوتای روده را از طریق سیستم عصبی خودمختار تنظیم می‌کند. اختلالی که در افزایش پاسخ دو سویه ایجاد می‌شود، به علت استرس روانی اجتماعی یا ناشی از روده است که خود را به شکل اختلالات مغز و روده آشکار می‌سازد.

بر اساس بررسی‌ها و مطالعات انجام شده، جنس باکتریایی Bifidobacterium، فروانی نسبی کمی را در روده کودکان دارای اوتیسم نشان می‌دهد، به خصوص این امر در رابطه با گونه B.longum صدق می‌کند. و از طرفی، مدفوع این کودکان، نمایانگر فراوانی بالای گونه‌های کلستریدیوم (بخصوص گونه کلرستریدیوم هیستولیتیکوم (Clostridium histolyticum))، دسلفوویبریو (DEsulfovibrio) و رومینوکوکوس (Ruminococcus) می‌باشد، که تجمع باکتری‌های تولید کننده نوروتوکسین، همانند کلستریدیا که نام برده شد، وخیم‌تر شدن علائم اوتیسم را به دنبال خواهد داشت.

یافته‌ها گویای این امر هستند که تجویز پروبیوتیک برای کودکان مبتلا به اوتیسم، ممکن است رویکرد امیدوارکننده‌ای در جهت تعدیل میکروبیوتای روده و علائم مرتبط با اوتیسم باشد و بررسی‌های اخیر نشان داده‌اند که مصرف محصولات پروبیوتیک، اثر مثبتی بر اصلاح میکروبیوتای روده و سلامتی کودکان مبتلا به اوتیسم دارد؛ به طوری که مداخله پروبیوتیک‌ها می‌تواند به عنوان جایگزین و یا مکمل درمانی برای بیماران مبتلا به اوتیسم مورد استفاده قرار گیرد. برای مثال، مطابق با گزارش‌های نویسندگان، رژیم غذایی فاقد گلوتن و کازئین با پروبیوتیک B-Gos می‌تواند باعث بهبود علائم رفتارهای اجتماعی کودکان ASD شود.

همچنین، فرض بر این است که استفاده از سویه‌های مختلف پروبیوتیکی، می‌تواند مؤثرتر از یک سویه عمل کند؛ یعنی دامنه اثر ترکیبی از سویه‌ها گسترده‌تر از اثر یک سویه به طور منفرد است، در واقع دامنه تحریکات باکتریایی روده بزرگ وسیع‌تر خواهد بود. برای مثال در بررسی‌های آزمایشگاهی و در شرایطی شبیه‌سازی اندام‌های بدن (سیستم GI) که به ترتیب، معده، روده کوچک، روده بزرگ شامل کولون بالارونده (صعودی)، کولون عرضی (افقی) و کولون پایین‌رونده ( نزولی) را شبیه‌سازی می‌کند (شرایط بی‌هوازی)؛ همچنین باوجود PH کم، وجود پپسین و پانکراتین و تحمل نمک‌های صفراوی، ترکیبی از سویه‌های gos، B.longum و L.reuteri در پایان آزمایش باقی ماندند.

به بیان دیگر، فراوانی نسبی باکتری‌های Bifidobacterium و Lactobacillus در پایان این شبیه‌سازی افزایش داشت ولی گروه دیفیسیل (C.difficile) و گروه کلستریدیوم پرفرینگنس (C.perfringens) در طول این دوره کاهش پیدا کرد.

درمان پروبیوتیکی، سبب کاهش اکتینوباکتری‌ها (Actinobacteria) و افزایش فراوانی باکتریوئیدها (Bacteroides) در سه منطقه روده بزرگ شد. پروبیتیک‌ها غلظت اسید استیک را در منطقه AC به طور قابل توجهی کاهش دادند؛ از طرفی، غلظت آمونیوم در این ناحیه بدون تفاوت معنادارای دچار کاهش شده است.

در طی آزمایشی تحت عنوان “تغذیه متقاطع” که به وسیله دارونما کنترل می‌شد، اثر مفید سویه پروبیوتیک را بر روده بررسی کردند؛ در نتیجه آن، میکروبیوتای مدفوع کودکانASD  به میزان قابل توجهی تغییر یافت؛ و به میزان بالایی سطح باکتریایی انتروکوک (Enterococcus) و لاکتوباسیل افزایش پیدا کرد و از طرفی، کاهش سطح کلستریدیوم در طی این عملکرد و در طول مصرف پروبیوتیک مورد توجه بود. همچنین، بدون وجود تغییر قابل توجهی در علائم گوارشی، مانند نفخ روده و درد شکم، قوام مدفوع در طی تغذیه با محصولات پروبیوتیکی بهبود یافت.

طبق تحقیقات بیشتر، تهیه مکمل از گونه‌های پروبیوتیکی L.acidophilus، L.rhamnosus و L.longum به مدت سه ماه، میکروبیوتای مدفوع این کودکان را به میزان مؤثری تغییر داد، به گونه‌ای که در پایان آزمایش، سطح بیفیدیوباکتری‌ها و لاکتوباسیلوس‌ها افزایش یافت. همچنین، طبق این بررسی، پروبیوتیک‌ها نقش به سزایی در بهبود الگوهای رفتاری کودکان ASD، در کنار بهبود و اصلاح ناراحتی‌های گوارشی ایفا می‌کنند.

در یک بررسی دیگر که بر روی زنان باردار انجام گرفت، مکمل پروبیوتیکی به مدت چهار هفته در دسترس این زنان قرار گرفت، و نیز، به مدت شش ماه پس از آن (در صورت شیردهی)، مصرف این مکمل‌ها برای مادر یا نوزاد ادامه پیدا کرد. مطالعات بالینی و ارزیابی‌های رفتاری که در طی سه هفته و نیز در 3، 6، 12، 18 و 24 ماهگی صورت گرفت، و رکوردهایی که در 13 سالگی در بررسی‌های مرتبط با اختلال نقص توجه و یا بیش‌فعالی انجام شد، بیانگر این موضوع است که مکمل پروبیوتیکی قادر است خطر ابتلا به اختلال عصبی و روانی را کاهش دهد.

نتایج مطالعات در جهت بررسی تأثیر پروبیوتیک‌ها بر اصلاح میکروبیوتای روده، نشان دهنده آن است که این محصولات و یا مکمل‌های چنین محصولاتی می‌تواند به عنوان عاملی تأثیرگذار و قوی برای درمان کمکیِ اختلالات عصبی همچون اوتیسم به کار گرفته شود. باتوجه به اینکه شواهد تحقیقاتی کافی برای اثبات اثات بالقوه محصولات پروبیوتیکی بر علائم ASD وجود ندارد، لازم است تحقیقات و آزمایشات بیشتر  و گسترده‌تری در راستای موضوعات مربوط به این اختلال (همچون دوز  بهینه و مدت زمان به کار گیری مکمل، متابولیسم میکروب‌های پروبیوتیکی و میزان سازگاری این مکمل‌ها) در داخل بدن فرد انجام گیرد.

 

منابع

 

  1. The Human Microbiome and Child Growth – First 1000 Days and Beyond
  2. The prevention effect of probiotics against eczema in children: an update systematic review and meta-analysis
  3. Effectiveness of Probiotics in Children With Functional Abdominal Pain Disorders and Functional Constipation: A Systematic Review
  4. Effect of probiotic, prebiotic, and synbiotic on the gut microbiota of autistic children using an in vitro gut microbiome model
  5. The Role of Microbiome, Dietary Supplements, and Probiotics in Autism Spectrum Disorder

 

نویسنده : زهرا مفیدی

image_pdfدانلود PDF مقاله

ساینسینو را در اینستاگرام و تلگرام دنبال کنید

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

سه × چهار =

50
ویدیو ضبط شده کارگاه قابل مشاهده
مدیریت سایت
5/5
250
کارگاه حضوری در دانشگاه شریف
مدیریت سایت
5/5
55
24 ساعت آموزش آنلاین
مدیریت سایت
5/5